산업재해보험(산재보험) 보상보험급여 종류와 신청방법

산업재해근로자를 보호하기 위해 만들어진 산업재해보험(산재보험). 갑작스러운 상황으로 인해 부상 또는 질병이 걸렸을 때, 보상보험급여는 얼마나 지급받을 수 있을까요? 산업재해보험(산재보험)의 보상보험급여 및 종류와 신청방법에 대해 알려드립니다.

산업재해보험(산재보험) 보험급여 종류와 신청방법

산업재해보험

산업재해보험(산재보험)이란?

공업화가 진전되면서 급격히 증가하는 산업 재해 근로자를 보호하기 위하여 1964년에 도입된 우리나라 최초의 사회보험제도. 산재보험은 산재근로자와 그 가족의 생활을 보장하기 위하여 국가가 책임을 지는 의무보험으로 원래 사용자의 근로기준법상 재해보상책임을 보장하기 위하여 국가가 사업주로부터 소정의 보험료를 징수하여 그 기금(재원)으로 사업주를 대신하여 산재근로자에게 보상을 해주는 제도입니다. 

근로자 본인의 과실에 상관없이 산재보상 보험급여를 지급받으며, 상해보험 등 민간보험에 비해 높은 수준의 보상을 받을 수 있습니다. 또한 장해 유족연금제도 및 재요양 등 다양한 재활서비스를 지원받을 수 있습니다. 단, 근로자의 고의, 자해행위, 범죄 행위 등이 원인이 되어 발생한 재해의 경우는 인정되지 않습니다.

 

1. 산업재해보험(산재보험) 주요 특성

• 상용직, 일용직 구분 없이 1인 이상의 근로자를 고용한다면 의무적으로 가입한다.
• 근로자의 업무상의 재해에 대하여 사용자에게는 고의·과실의 유무를 불문하는 무과실 책임주의로 한다.
• 보험사업에 소요되는 재원인 보험료는 원칙적으로 사업주가 전액 부담한다.
• 산재보험 급여는 재해발생에 따른 손해 전체를 보상하는 것이 아니라 평균임금을 기초로 하는 정률보상 방식으로 행한다.
• 자진신고 및 자진납부를 원칙으로 한다.
• 재해보상과 관련되는 이의 신청을 신속히 하기 위하여 심사 및 재심사청구 제도를 운영한다.

 

2. 산재보험 보상보험급여 범위

● 평균임금 산정방법

• 산정사유 발생일 이전 3개월 임금총액 / 발생일 이전 3개월 총 일수
• 수습기간, 산전 후 휴가, 휴업기간, 휴직 기간, 휴업 기간 등은 포함되지 않는다.
• 근로자의 귀책사유로 인한 휴업, 직위해제, 감봉 기간 등은 포함.

● 산재보험법상 보상보험급여의 종류

보험종류	산재처리기준 내용
요양급여	1. 산재로 인한 요양 기간 중 발생한 지찰 및 검사, 수술비, 재활치료비, 입원비, 간호 및 간병비 등을 지급 2. 산재 승인 전 기간에 대해서는 일단 근로자가 부담하고, 산재가 승인되면 요양비를 별도로 청구하게 되며, 실무상 요양비 청구서 양식에 진료비영수증과 그 세부내역서 등을 첨부
휴업급여	1. 산재노동자와 그 가족의 생활보호를 위하여 산재노동자가 4일 이상의 요양(입원/통원)으로 일하지 못한 기간에 대해 지급하는 보상적 성격의 급여 2. 평균임금의 100분의 70에 해당하는 금액 3. 요양 기간 중이라도 취업을 하는 경우나 취업을 할 수 있는 경우에는 지급하지 않음
상병보상연금	3. 요양급여를 받는 산재노동자가 요양을 시작한 지 2년이 경과된 날 이후에도 당해부상 또는 질병이 치유되지 아니한 상태에 있고, 그 부상 또는 질병에 따른 중증 요양상태의 정도가 중증 요양상태 등급 기준에 해당하는 경우에는 휴업급여보다 더 많은 금액인 요양 후 2년이 지난 이후 폐질의 상태가 일정한 조건에 해당할 경우 휴업급여 대신 보다 많은 수준으로 지급하는 급여
장해급여	1. 업무상의 사유로 인한 부상 또는 질병이 치유되었으나 신체 등에 장해가 남은 경우 장해등급에 해당되는 지급일 수에 평균임금을 곱하여 지급 2. 의학적으로 장해의 수준과 내용에 대한 판단의 문제
간병급여	1. 치유 후 의학적으로 간병이 필요하여 실제 간병을 받은 자에게 간병을 받은 날에 대해 지급 2. 요양이 끝난 이후 장해상태가 1급 내지 2급의 중증장해에 해당하는 경우 지급
유족급여	1. 업무상 사유로 사망한 경우에 지급하는 급여 2. 연금 지급이 원칙이며, 필요한 경우 일시금 50%, 연금 50%로 지급받을 수 있음 3. 유족보상 연금 수급자격자가 없는 경우에는 일시금으로 지급
장의비	1. 업무상 사망한 경우, 평균임금의 120일분에 상당하는 금액을 그 장례를 지낸 유족에게 지급 2. 장례를 지낼 유족이 없거나 그 밖에 부득이한 사유로 유족이 아닌 자가 장래를 지낸 경우에는 평균임금의 120일분
직업재활급여	1. 장해급여 또는 진폐보상연금을 받은 자나 장해급여를 받을 것이 명백한 산재노동자 중 타직장 취업을 위하여 직업훈련이 필요한 자에게 훈련비용 및 훈련수당을 지급 2. 장해등급(1-12급) 해당자 또는 장해등급 제 12급 이상을 받을 것이 명백한 자 중에 직업훈련 신청일 현재 직업복귀계획이 수립된 미취업자로서 타 법령 등장해 12급 이상인 자 등에게 취업을 위한 직업훈련비용 및 직업훈련수당 등으로 지급하는 급여

출퇴근 중 사고의 경우

3. 출퇴근 중 사고의 경우

● 산업재해보험 인정 기준

• 출/퇴근 중 발생한 사고이며, 사회통념상 이용할 수 있다고 인정되는 경로 및 방법으로 이동했을 경우.
• 이동 중 개인적인 사유로 경로를 벗어나지 않았을 경우 적용.

● 기타 산재보험 처리 인정 사례

• 버스나 지하철을 이용하여 출퇴근 중, 다른 승객에서 밀려서 사고를 당했을 경우.
• 퇴근길 편의점에서 물건을 구매하고 나오던 중 출입문에 손이 끼었을 경우.
• 퇴근 후 걸어가던 중, 자전거를 탄 사람과 부딪혀 몸에 골절이 발생했을 경우.
• 개인사정으로 인하여 택시를 이용하여 출근하던 중 교통사고가 발생했을 경우.

업무 중 사고 및 업무로 인한 질병

4. 업무 중 사고 및 업무로 인해 발생한 질병의 경우

● 산업재해보험 인정 기준

• 근로자가 원래 앓고 있던 질병 발생요인과 관계없이, 근로계약에 따른 업무와 사고 또는 상병 간에 인과관계가 인정되었을 경우.
• 업무와 상관없이 사적인 용무 중 발생한 사고였거나, 불법적인 행위가 있었을 경우 인정 불가.

● 기타 산재보험 처리 인정 사례

• 평소 흡연을 즐기던 흡연자가 잦은 야근으로 인해 심근경색이 발생했을 경우.
• 무거운 짐 등을 자주 옮기는 업무의 경우, 근로자의 어깨 회전근개가 파열됐을 경우.
• 업무를 보던 중, 넘어져서 몸에 상해가 발생했는데, 이후 만성 질환이 발생했을 경우.
• 업무 중 사업주의 요청으로 어떠한 일을 보던 중, 사고가 발생했을 경우.

업무 외 시간에 발생한 사고의 경우

5. 업무 외 시간에 발생한 사고의 경우

● 산업재해보험 인정 기준

• 사업주가 근로자에게 지시했거나 승인을 받아 자리에 있던 경우.
• 사회통념상 노무적인 업무 또는 사업운영상 필요한 자리였던 경우.
• 사업자의 지배하에 있는 휴게시간 중 생긴 사고일 경우.

● 기타 산재보험 처리 인정 사례

• 점심시간에 식사를 하고 운동을 하던 중 골절 또는 부상을 당했을 경우.
• 회식이 끝나고 귀가 중 교통사고가 발생했을 경우.
• 점심시간 후 복귀를 하던 중 사고가 발생했을 경우.
• 출장 전 직장동료를 차량으로 데리러 가던 중 교통사고가 발생했을 경우.

업무 중 스트레스로 인한 산재보험

6. 업무 중 스트레스로 인한 산재보험 신청의 경우

● 산업재해보험 인정 기준

• 업무와 관련된 정신적 충격을 유발하는 사건으로 인한 불안장애가 발생했을 경우.
• 직장 내 상사, 고객, 동료 등으로부터 폭력 또는 폭언, 성희롱, 성폭행, 괴롭힘 등의 사건으로 인한 스트레스, 우울장애, 적응장애가 발생했을 경우.

● 기타 산재보험 처리 인정 사례

• 근로자에 대한 지속적이고 반복적인 집단 따돌림, 헛소문, 차별 등이 발생했을 경우.
• 업무량, 업무내용, 근무형태 등의 변화로 인한 스트레스가 지속적일 경우.
• 별도의 안내 없이 일방적인 부서 전환, 해고, 감사, 퇴직 종용 등 회사와의 갈등이 발생했을 경우.
• 질병 또는 정신적 건강 문제로 더 이상 업무 소화가 불가능한 경우.

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7. 산재보험 보상보험급여 신청방법 및 필요서류

● 산재보험 신청방법

1. 근로복지공단에서 운영하는 고용·산재 토털서비스 홈페이지 접속
2. 민원접수/신고 > 요양신청 > One-Click 산재상담 및 신청란을 통해 전자 신청
3. 산재지정 의료기관에서 진료를 받았을 경우에는 병원에서 접수가 가능하며, 공단에 접수가 완료되면 현장조사 및 사고조사를 진행하여 7일 이내에 요양승인 여부 확인가능
4. 근로복지공단 산재보험 신청

● 산재보험 신청 필요서류

• 의무기록 사본
• 의사 소견서
• 진단서
• 최초 요양신청서
• 산재보험은 근로자가 직접 신청
• 필요서류를 근로복지공단에 제출

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